Lid worden

Hierbij meld ik mij aan als lid van de politieke vereniging LEEFBAAR HILVERSUM
voor minimaal € 25,00 per jaar.
Postgiro 23.33.225 “Leefbaar Hilversum” te Hilversum
of: via de door u ontvangen -acceptgiro.

Naam: *
Voorletter(s):*
Geslacht:	Man	Vrouw
Geboortedatum:*
Beroep:
Adres:*
Postcode:*
Plaats:*
Telefoon:*
Email:*
Mobiel:
Mijn belangstelling gaat vooral uit naar:

• info@leefbaarhilversum.nl
• 06-40 10 60 78